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“隔離險“下架了？說說保險理賠那些事

熱點回顧：

3月30日相關(guān)媒體報道，由于“隔離險”理賠不易投訴不斷，且保費低、賠付率高，保險公司不得不下架多款“隔離險”。其中包括，眾惠相互惠無憂意外險、眾安保險愛無憂意外險、現(xiàn)代財險“愛無憂”新冠肺炎強制隔離津貼（含居家隔離）險等此前多款熱銷產(chǎn)品。在黑貓投訴平臺搜索“隔離險”，有近兩千條相關(guān)投訴。主要投訴理由是“理賠困難”、“不能退款”、“不予解決”等。那么針對人身保險理賠問題，常見的糾紛類型有哪些？司法的審判思路又是怎樣的呢？留給大家哪些思考呢？讓我們開始本期的熱點話題吧。

類型一：投保人未如實病史告知

參考案例：(2021)桂0202民初3189號

投保人未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保，保險人有權(quán)解除合同，并不承擔本案保險金的賠償責任，故投保人訴請要求保險公司支付保險理賠金200萬元無事實依據(jù)，本院不予支持。

但，綜合本案案情來看，投保人未履行如實告知義務(wù)系基于其對投保界面宣傳的“續(xù)保條件”內(nèi)容有重大誤解，故應(yīng)屬投保人“因重大過失”未履行如實告知義務(wù)之情形，故判令保險公司應(yīng)向投保人退還已支付的保險費1467元。

實操建議：

一般來說，投保人在購買保險的時候，投保書上通常有健康告知一欄，需要被保險人就自身的健康狀況以及之前的病史如實告知。線上投保的，會出現(xiàn)“為了保證被保人的保險權(quán)益在理賠時不受影響，請確認被保人健康狀況是否符合投保條件：1.被保險人未被診斷患有以下任一疾病或未出現(xiàn)以下任一體征或檢查異常，惡性腫瘤、癌前病變、原位癌、類癌......”等提示，并在勾選“符合條件”按鈕后方可進行下一步操作。如果投保如果被保險人在購買保險的時候沒有如實告知或者已勾選了相應(yīng)選項，在發(fā)生事故之后，保險公司會以被保險人帶病投保而且沒有如實告知為由拒絕賠付。所以投保人在健康病史的告知上一定要謹慎和誠實，避免發(fā)生被保險公司拒保的情況。

法律依據(jù)：

保險法第十六條

類型二：保險公司宣傳不實

參考案例：(2021)桂0202民初3189號

投保人主張保險公司存在不實宣傳，購買界面載明“三高能買、原位癌能買”現(xiàn)保險公司拒賠，故依據(jù)《消費者權(quán)益保護法》的相關(guān)規(guī)定，要求保險公司三倍退還保費。

法院根據(jù)查明的事實，認為投保時的界面載明的內(nèi)容為“續(xù)保條件：原位癌可續(xù)，惡性腫瘤理賠后不可續(xù)”，可見，這里的“原位癌”宣傳內(nèi)容是指續(xù)保的符合條件，并非指首次投保的符合條件，投保人自行理解為患有原位癌也可以投保涉案保險，是其自身理解有誤導(dǎo)致，不能以此證實保險公司銷售涉案保險存在不實宣傳和欺詐的行為，投保人應(yīng)承擔舉證不能的不利后果，故投保人的訴請未被支持。

實操指引：

投保人作為一種特殊的消費者，在購買保險的時候，很容易被保險營銷員的推銷套路所迷惑，輕信保險營銷員，對密密麻麻的保險條款不仔細研究，導(dǎo)致很大專業(yè)詞匯理解不到位，這樣很容易掉進保險圈套。建議投保人在購買保險前，一定要就重點詞語的真實意思與保險公司進行確認，并要求保險公司作出詳細解釋，如果可以，將對應(yīng)的解釋在保險條款中列明，否則，偷懶的后果就是遇到爭議自己買單。

法律依據(jù)：

《中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》第五十五條第一款規(guī)定：“經(jīng)營者提供商品或者服務(wù)有欺詐行為的，應(yīng)當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或者接受服務(wù)的費用的三倍；增加賠償?shù)慕痤~不足五百元的，為五百元。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定?！?/span>

類型三：格式合同免責未告知

參考案例：(2022)遼12民終435號

保險公司提供的保險合同屬于格式合同。格式合同的免責條款生效，保險人應(yīng)同時承擔兩項義務(wù)：1、保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示；2、對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。

保險合同第13頁為合同中的免責條款，保險公司作出足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志提示，該義務(wù)完成。

個人人身保險產(chǎn)品投保提示書及個人人身保險投保單上雖有投保人簽字，均在格式合同之內(nèi)，并不是單獨獨立于格式合同之外的另行說明義務(wù)書，保險公司未對投保人作出明確說明，未盡到明確說明義務(wù)。因此，該免責格式條款不產(chǎn)生效力，保險公司的抗辯意見不成立。投保人請求保險公司給付保險金30萬元的訴訟請求被支持。

實操指引：

在保險合同尤其是以人的壽命和身體作為保險標的的人身保險合同中，對于免責條款的規(guī)定應(yīng)該慎重。免責條款中的特別約定不是僅僅在合同中以文字形式表達出來就夠了，而是保險人必須盡到提示義務(wù)，這里的提示義務(wù)應(yīng)該是積極的，誠意的，必須達到使投保人真正的明了該條款的真實含義和法律后果的效果，否則僅僅的書面明確說明是沒有效力的。關(guān)于對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，根據(jù)公平原則，也是基于我國的立法本意，人民法院或者仲裁機關(guān)應(yīng)當作有利于被保險人和受益人的解釋。

法律依據(jù)：

《保險法》第十七條　訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》

第十一條　保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應(yīng)當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。

保險人對保險合同中有關(guān)免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。

類型四：除外責任怎么定

參考案例：（2007）滬二中民三（商）終字第195號

保險事故發(fā)生后，A事務(wù)所按約向平安財險上海公司報案并要求理賠。2006年1月10日，平安財險上海公司函復(fù)A律師事務(wù)所稱：陔保險事故系A(chǔ)律師事務(wù)所注冊執(zhí)業(yè)律師小S在未經(jīng)被保險人A律師事務(wù)所同意的情況下，私自接受業(yè)務(wù)所致，故依據(jù)該公司與上海市律師協(xié)會簽訂的《律師執(zhí)業(yè)責任保險條款》第五條第二項的約定即“因注冊執(zhí)業(yè)律師未經(jīng)被保險人同意私自接受業(yè)務(wù)，造成委托人經(jīng)濟損失的，平安財險上海公司應(yīng)不予承擔理賠責任?！熬苜r。

法院經(jīng)審理后，采信了保險公司的抗辯意見，對被A律師事務(wù)所的訴訟請求不予支持。

實操指引：

一般來說，在購買保險的時候簽訂的保險合同里面都會有免責條款，明確地指出不賠付的項目，投保人在簽訂的時候一定要仔細閱讀合同，避免日后與保險公司產(chǎn)生理賠糾紛。

延伸思考：

可否要求保險代理人承擔連帶責任

參考案例：(2021)桂0202民初3189號

保險合同的簽約主體為投保人和保險公司，保險代理人在保險公司授權(quán)范圍內(nèi)代理保險公司保險業(yè)務(wù)，開展業(yè)務(wù)獲得所需相關(guān)資料由保險公司提供，并根據(jù)保險公司要求將保險公司提供的材料進行對外展示，相關(guān)材料經(jīng)過保險公司審核驗收通過，主張保險代理人承擔連帶責任，難度較大。