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“隔離險(xiǎn)“下架了？說說保險(xiǎn)理賠那些事

熱點(diǎn)回顧：

3月30日相關(guān)媒體報(bào)道，由于“隔離險(xiǎn)”理賠不易投訴不斷，且保費(fèi)低、賠付率高，保險(xiǎn)公司不得不下架多款“隔離險(xiǎn)”。其中包括，眾惠相互惠無憂意外險(xiǎn)、眾安保險(xiǎn)愛無憂意外險(xiǎn)、現(xiàn)代財(cái)險(xiǎn)“愛無憂”新冠肺炎強(qiáng)制隔離津貼（含居家隔離）險(xiǎn)等此前多款熱銷產(chǎn)品。在黑貓投訴平臺(tái)搜索“隔離險(xiǎn)”，有近兩千條相關(guān)投訴。主要投訴理由是“理賠困難”、“不能退款”、“不予解決”等。那么針對(duì)人身保險(xiǎn)理賠問題，常見的糾紛類型有哪些？司法的審判思路又是怎樣的呢？留給大家哪些思考呢？讓我們開始本期的熱點(diǎn)話題吧。

類型一：投保人未如實(shí)病史告知

參考案例：(2021)桂0202民初3189號(hào)

投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，并不承擔(dān)本案保險(xiǎn)金的賠償責(zé)任，故投保人訴請(qǐng)要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)理賠金200萬(wàn)元無事實(shí)依據(jù)，本院不予支持。

但，綜合本案案情來看，投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)系基于其對(duì)投保界面宣傳的“續(xù)保條件”內(nèi)容有重大誤解，故應(yīng)屬投保人“因重大過失”未履行如實(shí)告知義務(wù)之情形，故判令保險(xiǎn)公司應(yīng)向投保人退還已支付的保險(xiǎn)費(fèi)1467元。

實(shí)操建議：

一般來說，投保人在購(gòu)買保險(xiǎn)的時(shí)候，投保書上通常有健康告知一欄，需要被保險(xiǎn)人就自身的健康狀況以及之前的病史如實(shí)告知。線上投保的，會(huì)出現(xiàn)“為了保證被保人的保險(xiǎn)權(quán)益在理賠時(shí)不受影響，請(qǐng)確認(rèn)被保人健康狀況是否符合投保條件：1.被保險(xiǎn)人未被診斷患有以下任一疾病或未出現(xiàn)以下任一體征或檢查異常，惡性腫瘤、癌前病變、原位癌、類癌......”等提示，并在勾選“符合條件”按鈕后方可進(jìn)行下一步操作。如果投保如果被保險(xiǎn)人在購(gòu)買保險(xiǎn)的時(shí)候沒有如實(shí)告知或者已勾選了相應(yīng)選項(xiàng)，在發(fā)生事故之后，保險(xiǎn)公司會(huì)以被保險(xiǎn)人帶病投保而且沒有如實(shí)告知為由拒絕賠付。所以投保人在健康病史的告知上一定要謹(jǐn)慎和誠(chéng)實(shí)，避免發(fā)生被保險(xiǎn)公司拒保的情況。

法律依據(jù)：

保險(xiǎn)法第十六條

類型二：保險(xiǎn)公司宣傳不實(shí)

參考案例：(2021)桂0202民初3189號(hào)

投保人主張保險(xiǎn)公司存在不實(shí)宣傳，購(gòu)買界面載明“三高能買、原位癌能買”現(xiàn)保險(xiǎn)公司拒賠，故依據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的相關(guān)規(guī)定，要求保險(xiǎn)公司三倍退還保費(fèi)。

法院根據(jù)查明的事實(shí)，認(rèn)為投保時(shí)的界面載明的內(nèi)容為“續(xù)保條件：原位癌可續(xù)，惡性腫瘤理賠后不可續(xù)”，可見，這里的“原位癌”宣傳內(nèi)容是指續(xù)保的符合條件，并非指首次投保的符合條件，投保人自行理解為患有原位癌也可以投保涉案保險(xiǎn)，是其自身理解有誤導(dǎo)致，不能以此證實(shí)保險(xiǎn)公司銷售涉案保險(xiǎn)存在不實(shí)宣傳和欺詐的行為，投保人應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，故投保人的訴請(qǐng)未被支持。

實(shí)操指引：

投保人作為一種特殊的消費(fèi)者，在購(gòu)買保險(xiǎn)的時(shí)候，很容易被保險(xiǎn)營(yíng)銷員的推銷套路所迷惑，輕信保險(xiǎn)營(yíng)銷員，對(duì)密密麻麻的保險(xiǎn)條款不仔細(xì)研究，導(dǎo)致很大專業(yè)詞匯理解不到位，這樣很容易掉進(jìn)保險(xiǎn)圈套。建議投保人在購(gòu)買保險(xiǎn)前，一定要就重點(diǎn)詞語(yǔ)的真實(shí)意思與保險(xiǎn)公司進(jìn)行確認(rèn)，并要求保險(xiǎn)公司作出詳細(xì)解釋，如果可以，將對(duì)應(yīng)的解釋在保險(xiǎn)條款中列明，否則，偷懶的后果就是遇到爭(zhēng)議自己買單。

法律依據(jù)：

《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第五十五條第一款規(guī)定：“經(jīng)營(yíng)者提供商品或者服務(wù)有欺詐行為的，應(yīng)當(dāng)按照消費(fèi)者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費(fèi)者購(gòu)買商品的價(jià)款或者接受服務(wù)的費(fèi)用的三倍；增加賠償?shù)慕痤~不足五百元的，為五百元。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定?！?/span>

類型三：格式合同免責(zé)未告知

參考案例：(2022)遼12民終435號(hào)

保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)合同屬于格式合同。格式合同的免責(zé)條款生效，保險(xiǎn)人應(yīng)同時(shí)承擔(dān)兩項(xiàng)義務(wù)：1、保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示；2、對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。

保險(xiǎn)合同第13頁(yè)為合同中的免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司作出足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志提示，該義務(wù)完成。

個(gè)人人身保險(xiǎn)產(chǎn)品投保提示書及個(gè)人人身保險(xiǎn)投保單上雖有投保人簽字，均在格式合同之內(nèi)，并不是單獨(dú)獨(dú)立于格式合同之外的另行說明義務(wù)書，保險(xiǎn)公司未對(duì)投保人作出明確說明，未盡到明確說明義務(wù)。因此，該免責(zé)格式條款不產(chǎn)生效力，保險(xiǎn)公司的抗辯意見不成立。投保人請(qǐng)求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金30萬(wàn)元的訴訟請(qǐng)求被支持。

實(shí)操指引：

在保險(xiǎn)合同尤其是以人的壽命和身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的的人身保險(xiǎn)合同中，對(duì)于免責(zé)條款的規(guī)定應(yīng)該慎重。免責(zé)條款中的特別約定不是僅僅在合同中以文字形式表達(dá)出來就夠了，而是保險(xiǎn)人必須盡到提示義務(wù)，這里的提示義務(wù)應(yīng)該是積極的，誠(chéng)意的，必須達(dá)到使投保人真正的明了該條款的真實(shí)含義和法律后果的效果，否則僅僅的書面明確說明是沒有效力的。關(guān)于對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，根據(jù)公平原則，也是基于我國(guó)的立法本意，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

法律依據(jù)：

《保險(xiǎn)法》第十七條　訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋(二)》

第十一條　保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。

保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。

類型四：除外責(zé)任怎么定

參考案例：（2007）滬二中民三（商）終字第195號(hào)

保險(xiǎn)事故發(fā)生后，A事務(wù)所按約向平安財(cái)險(xiǎn)上海公司報(bào)案并要求理賠。2006年1月10日，平安財(cái)險(xiǎn)上海公司函復(fù)A律師事務(wù)所稱：陔保險(xiǎn)事故系A(chǔ)律師事務(wù)所注冊(cè)執(zhí)業(yè)律師小S在未經(jīng)被保險(xiǎn)人A律師事務(wù)所同意的情況下，私自接受業(yè)務(wù)所致，故依據(jù)該公司與上海市律師協(xié)會(huì)簽訂的《律師執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)條款》第五條第二項(xiàng)的約定即“因注冊(cè)執(zhí)業(yè)律師未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意私自接受業(yè)務(wù)，造成委托人經(jīng)濟(jì)損失的，平安財(cái)險(xiǎn)上海公司應(yīng)不予承擔(dān)理賠責(zé)任?！熬苜r。

法院經(jīng)審理后，采信了保險(xiǎn)公司的抗辯意見，對(duì)被A律師事務(wù)所的訴訟請(qǐng)求不予支持。

實(shí)操指引：

一般來說，在購(gòu)買保險(xiǎn)的時(shí)候簽訂的保險(xiǎn)合同里面都會(huì)有免責(zé)條款，明確地指出不賠付的項(xiàng)目，投保人在簽訂的時(shí)候一定要仔細(xì)閱讀合同，避免日后與保險(xiǎn)公司產(chǎn)生理賠糾紛。

延伸思考：

可否要求保險(xiǎn)代理人承擔(dān)連帶責(zé)任

參考案例：(2021)桂0202民初3189號(hào)

保險(xiǎn)合同的簽約主體為投保人和保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)代理人在保險(xiǎn)公司授權(quán)范圍內(nèi)代理保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，開展業(yè)務(wù)獲得所需相關(guān)資料由保險(xiǎn)公司提供，并根據(jù)保險(xiǎn)公司要求將保險(xiǎn)公司提供的材料進(jìn)行對(duì)外展示，相關(guān)材料經(jīng)過保險(xiǎn)公司審核驗(yàn)收通過，主張保險(xiǎn)代理人承擔(dān)連帶責(zé)任，難度較大。